Discovery Post Mortem en ocho casos de influenza A / H1N1

Temas

• , diagnóstico
• , virus de la influenza

Resumen

En marzo y principios de abril de 2009, se diagnosticaron los casos de un nuevo virus de la influenza porcina a (H1N1) en México y los Estados Unidos. United. El virus de la influenza es una infección respiratoria con alta morbilidad y mortalidad. Describimos los hallazgos post-mortem de ocho casos confirmados de influenza A / H1N1 en un examinador médico. Los ocho casos que se encuentran dentro de la competencia del Legista del Condado de Harris (Houston, Texas, Estados Unidos) con una infección confirmada por la influenza A / H1N1 entre junio y septiembre de 2009 se incluyeron en este estudio. Todos los casos eran hombres de 6 meses a 54 años. Todos los pacientes adultos tenían un índice de masa corporal de entre 31 y 49, 8 kg / m 2. Cinco casos exhibieron comorbilidades, incluyendo un caso de apnea del sueño y retraso mental, tres casos de etanolismo crónico y un caso de timoma, sarcoidosis y miastenia grave. Los tres casos restantes no tenían una condición médica preexistente. Todos los pacientes tenían síntomas serios de pseudo-influenza; Sin embargo, solo cinco fueron febriles. Las pruebas de diagnóstico rápido de la influenza se han realizado en tres casos por médicos de atención primaria, dos de los cuales fueron negativos. Ninguno de los pacientes recibió medicamentos antivirales. La duración promedio de la enfermedad fue de 8, 2 días (3-14 días). Se ha identificado una amplia gama de resultados histopatológicos, incluida la tracheitis, la bronquiolitis necrotizante, la alveolitis, la hemorragia de hemorragia y las membranas hialinas, tanto focales como difundidas. La infección con el virus de la influenza A / H1N1 tiene una amplia gama de resultados histológicos en la distribución difusa o focal; La mayoría de las veces con tracheitis, necrótica y bronciquiolitis con hemorragia alveolar extendida. Estos descubrimientos histopatológicos en la autopsia, asociados con la historia clínica de los síntomas de pseudo-influenza, deben sospechar de la infección con el virus de la influenza A / H1N1. Se recomienda un análisis post-mortal por reacción en la reacción en la transcripción de polimerasa inversa (RT-PCR) para un diagnóstico preciso.

Main

Los virus de la influenza son importantes patógenos respiratorios en humanos que causan estacional, Epidemias endémicas y pandemias periódicas impredecibles. 1 El virus de la gripe ha pertenecido a la familia Orthyxoviridae, junto con los virus de la influenza B y C. El virus de la influenza A es un virus ARN envuelto en una forma esférica ovoide que mide de 80 a 120 nm de diámetro. Las nuevas cepas del virus de la influenza surgieron debido a un proceso gradual llamado deriva antigénica, en la que las mutaciones dentro de los sitios de unión a los anticuerpos del virus se acumulan con el tiempo. El virus de la influenza A también puede someterse a un cambio antigénico que resulta en un nuevo subtipo del virus. Este compensado antigénico causa un cambio repentino en la antigenicidad por la recombinación del genoma de la influenza, que puede ocurrir cuando una célula está infectada simultáneamente por dos cepas diferentes de tipo de influenza A. Se cree que la mezcla de tensión. Infectando aves, cerdos y humanos es Responsable de la mayoría de los cambios antigénicos. 2

Los virus de la influenza incluyen entre las causas más comunes de las infecciones respiratorias en los humanos y entre los más importantes porque están asociados con una alta morbilidad y mortalidad. 2 En los ancianos, los bebés y las personas con enfermedades crónicas, la influenza se asocia con una tasa de mortalidad particularmente alta. 2 La peor pandemia de influenza registrada en 1918 mató a unos 50 millones de personas en todo el mundo. 1 En los Estados Unidos, la influenza da como resultado aproximadamente 200,000 hospitalizaciones y 36,000 muertes en temporada endémica típica. Desde 1700, ha habido una docena de pandemias virales del virus de la influenza A y, en los últimos 120 años, las pandemias ocurrieron en 1889, 1918, 1957 y 1968. 1 de marzo y principios de abril de 2009, casos de un nuevo virus de influenza de El origen de la porcina (virus H1N1) (S-OIV) se diagnosticó en México y en los Estados Unidos. 3, 4 En junio de 2009, la Organización Mundial de la Salud declaró una pandemia de influenza. En esta serie, describimos los hallazgos post-mortem de ocho casos confirmados de autopsia de infección por el virus de la influenza A / H1N1 a la autopsia que se han examinado en la oficina del Legista del Condado de Harris en Houston, TX, Estados Unidos.

Materiales y métodos

Ocho casos de infección de influenza A / H1N1 Autopsied en la oficina del Condado de Harris El Scrorteraway entre junio y septiembre de 2009 se han incluido en este estudio. Los registros médicos y los informes de los investigadores médicos se han examinado para la siguiente información clínica: edad, sexo, raza, historia social, peso y tamaño del paciente, sintomatología, resultados de las pruebas de diagnóstico rápido de la influenza, los resultados de la cultura bacteriana y la fecha de la inicial presentación. La duración total de la enfermedad se calculó a partir de la fecha de la primera aparición de los síntomas hasta la fecha de la muerte.

Se realizó un examen macroscópico detallado en los casos en que la infección de la influenza fue sospechada por la historia clínica. Los pulmones fueron evaluados para zonas de hemorragia, congestión y consolidación. Las eritemas y los exudados se examinaron en el Matimstock y la tráquea principal. Las porciones de parénquima pulmonar, hábilmente bronquico y tráquea se recogieron durante la autopsia y se colocaron en formalina tamponada al 10% para la confirmación de la reacción de polimerización de cadena inversa H1N1 (RT-PCR). 5 Se obtuvo un mínimo de dos cortes de tela correspondiente a los pulmones derecho e izquierdo para el examen histopatológico. Además, un mínimo de una sección de tejido del hígado, bazo, riñón derecho, riñón izquierdo, corazón izquierdo, corazón derecho y cerebro también se han examinado. Se realizó un examen histopatológico de las láminas de los pulmones, tráquea y bronquios de color por hematoxilina – eosina en cada caso. Los resultados histopatológicos han sido semicididos utilizando un sistema de calificación de cuatro niveles, de la siguiente manera: ausencia (a), luz (1+), moderada (2+) y severa (3+). Los parámetros cuantificados incluyeron: congestión traqueal y hemorragia, bronquitis necrotizante, bronquiolitis necrotizante, alveolitis necrotitina, edema alveolar, hemorragia intra-alveolar, membranas hialinas, la infiltración de linfocitos y macrófagos, la inflamación aguda, eosinófilos y tromboses capilares. Las cuchillas de colores H & e de las ocho autopsias estaban disponibles para su examen.

entre junio y septiembre de 2009, 22 casos sospechosos fueron sometidos a una RT-PCR dirigida para detectar el ARN de H1N1. Ocho de estos casos (36%) se han probado positivos para el virus H1N1. De los ocho casos positivos, se han probado seis en los centros de control de enfermedades y prevención de enfermedades (CDC, Atlanta, Georgia, EE. UU.) Y dos casos se han probado en el laboratorio del Departamento de Salud y Servicios Sociales de la Ciudad de Houston. Los CDC realizan una tinción inmunohistoquímica en los seis casos presentados a la prueba de detección de virus H1N1 de acuerdo con su protocolo. No se realizó una demostración inmunohistoquímica en los dos casos restantes.

Características clínicas

La Tabla 1 presenta un resumen de las características clínicas de los casos positivos de H1N1. Todos los casos eran hombres de 6 meses a 54 (mediana = 27 años). Cuatro fueron hispanos, dos negros y dos caucásicos. Todos los adultos fallecidos fueron obesos, con índices de masa corporal de 31 a 49, 8 kg / m 2. Un fallecido tenía un historial médico de retraso mental y apnea del sueño, y otra tenía un historial médico de sarcoidosis, miastenia y timoma. Tres fallecidos tenían antecedentes de etanolismo crónico. Otros casos no tenían antecedentes médicos relevantes. Todos los pacientes fallecidos tuvieron síntomas serios de pseudo-influenza; Sin embargo, solo cinco fueron febriles (> 99 ° F). Las pruebas de diagnóstico rápido de la influenza se han realizado en tres casos por médicos de atención primaria, dos de los cuales fueron negativos. Ninguno de los fallecidos recibió antiviral. Los cultivos bacterianos de sangre post mortem y pulmonar realizados en la autopsia revelaron el crecimiento bacteriano en cinco casos (Tabla 1). Los cultivos bacterianos fueron polimicrobianos en cuatro casos y monomicrobianos en un caso. La duración promedio de la enfermedad después de la aparición de los síntomas fue de 8, 2 días, la duración de la enfermedad que oscila entre 3 y 14 días.

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Resultados de la AutoPsy

El examen externo de todos los casos fue particularmente peculiar con la excepción de los resultados de la obesidad. En el examen interno, todos los pacientes fallecidos tenían un eritema y un edema de expansión de la mucosa, la laringe, la tráquea y los bronquios (Figura 1). En algunos casos, se observó hemorragia focal de la mucosa (Figura 1A). En la mayoría de los casos, los pulmones fueron difundidos y congestionados hemorrágicamente (Figura 2).La Tabla 2 presenta un resumen de los resultados histológicos. El examen microscópico mostró la presencia de linfocitos difusos y macrófagos que se infiltran en la laringe y los bronquios principales. La cantidad de infiltrado de linfocitos y macrófagos fue variable, pero se difunde a lo largo de la mucosa del tracto respiratorio superior en todos los casos. La hiperplasia epitelial reactiva era frecuente en áreas donde la inflamación era mayor (Figura 3A). Se ha demostrado un amplio espectro de lesiones bronquiolares y alveolares, incluidos diversos grados de necrosis de la pared bronquiolar con la plataforma de epitelio, edema submucoso y congestión vascular (Figura 3B). Las membranas hialinas que bordean los canales alveolares y las células adyacentes se encontraron en todos los casos (Figuras 3C y D). La hemorragia alveolar (Figura 3E y F) fue focal en dos casos y se difunde en seis casos. Los espacios aéreos alveolares contenían un fluido de edema, cadenas de fibrina, células epiteliales descamadas, eritrocitos y células inflamatorias compuestas principalmente de linfocitos con neutrófilos ocasionales y eosinófilos (Figura 3G). Las secciones pulmonares del difunto con un historial de sarcoidosis tenían zonas extensas y difusas de granulomas de células no gigantes compatibles con la sarcoidosis. Las áreas dispersas con lesiones alveolares difusas con hemorragia intra-alveolar y bronquiolitis necroting también estaban presentes en esta persona fallecida. Además del caso de la sarcoidosis, otro caso (Caso 4) mostró células gigantes raras en cortes pulmonares (Figura 3H). (No hubo historia de abuso de drogas intravenosas, sarcoidosis, tuberculosis o infección por hongos en este caso particular).

Ejemplos representativos de muestras crudas laríngeales. Los especímenes presentados corresponden a los casos (a) Caso 1, (b) Caso 2, (c) Caso 3 y (d) Caso 4. Una hiperemia marcada, hemorragia mucosa y edema de la laringe, la tráquea y los bronquios principales están presentes.

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Ejemplos representativos de especímenes pulmonares brutos. Los especímenes presentados corresponden a los casos (a) 1, (b) Caso 2, (c) Caso 3 y (D) Caso 4. Los pulmones tenían un espectro de resultados primordiales, incluida la congestión difusa (A), hemorragias pleurales (B) , consolidación hemorrágica y congestión difusa (C), y congestión sutil y ligera (D).

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Ejemplos representativos de los resultados microscópicos en la sección pulmonar. Los linfocitos y los macrófagos se filtran a lo largo de la mucosa traqueal (A, hematoxilina – eosina (H& e), × 4). Necrosis de la pared bronquiolar con infiltrado de linfocitos y macrófagos, edema submucoso y congestión vascular (B, H & E, × 20). Membranas hialinas que realizan un canal alveolar y células adyacentes (C, D, h & e, × 4 y × 20). Hemorragia alveolar (E, F, H & E, × 4). Los espacios aéreos alveolares tienen edema líquido, hebras de fibrina, membranas de hialinas que sobresalen, células epiteliales descamadas, eritrocitos y células inflamatorias, compuestas principalmente de linfocitos con neutrófilos ocasionales y eosinófilos (G, h & e, × 20 ). Células gigantes raras (flechas, H, h & e, × 4).

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Coloración inmunohistoquímica del virus H1N1 Se han realizado en tejido pulmonar en seis casos en los CDC. Se han informado tres casos como positivos en los neumocitos de recubrimiento alveolar (no presentados) y tres casos como negativos.

Resultados extrapulmonares

Una hepatomegalia acompañada de MICRO MICRO y Macrovécular a Steatosis severa. Se ha observado en cinco pacientes, dos de los cuales correspondieron a casos de historia social de alcoholismo crónico. Cardiomegalia fue una característica en cinco fallecidos. Una persona fallecida sufrió de arterrorfrosclerosis. Un edema cerebral estaba presente en una persona fallecida.

Discusión

En esta serie, describimos los resultados post mortem de ocho muertes confirmadas debido a la infección viral de la influenza A / H1N1 presentada en Legista del condado de Harris en Houston, Texas, Estados Unidos.Encontramos que la influenza A / H1N1 tiene una amplia gama de resultados histológicos en los pulmones, en la distribución difusa o focal. Más constantemente, hemos encontrado traqueitis, bronquiolitis necrotizante y alvéolitos con hemorragia extendida.

Se ha informado una infección bacteriana secundaria en 20 a 38% de los casos durante la pandemia de influenza de 2009. 6, 7, 8 el Las bacterias más comúnmente involucradas son STaphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae, Streptococcus Pyogenes, Streptococcus Mitis y Haemophilus influenza. Hemos encontrado que cuatro de los ocho casos tenían un crecimiento en el cultivo polimicrobiano y uno en los cultivos monobacterianos. Sin embargo, se observaron signos histopatológicos de neumonía bacteriana típica en un solo caso donde se aislaron Pseudomonas aeruginosa, Streptococcus del grupo B y Streptococcus constellatus. A diferencia de los estudios publicados recientemente, hemos visto una tasa de coinfección bacteriana mucho más baja. Nuestra cohorte incluye a los pacientes que no han recibido ningún tipo de medicamento antiviral o hospitalización prolongada, lo que puede explicar la diferencia en la tasa de co-infección bacteriana.

La presencia de condiciones predisponentes en pacientes en pacientes que presentan una enfermedad grave varía. considerablemente según corresponda. 6, 8, 10 casi el 25% de los pacientes en AUSI en AUSI en Australia y Nueva Zelanda tenían condiciones predisponentes, así como el 98% de los casos en Canadá, 84% en México y 87% en España. 6, 8, 10, 11 en nuestra serie, las siete víctimas fallecidas fueron obesas con índices de masa corporal > 31 kg / m 2. Además, una persona fallecida sufrió de retraso mental y apnea del sueño, y otra de sarcoidosis, miastenia y timoma seria. La obesidad se ha informado en 28 a 36% de los pacientes severamente logrados por la influenza A / H1N1. 6, 8, 10, 11 estudios son necesarios para determinar cómo estas comorbilidades pueden contribuir a la gravedad y la evolución de la enfermedad.

La primera descripción de los casos de infección por el H1N1 es el de los 1918 Pandemia de influenza: daño alveolar difuso (papá) con membranas hialinas, necrosis del epitelio alveolar, trombosis de vasos pequeños y hemorragia intra-alveolar. Durante la pandemia actual, Maad y sus colaboradores 7 describen tres tipos distintos de afectación de los pulmones en la infección por virus H1N1: un padre exudativo convencional, una grave bronquiolitis necrotizante y un padre exudativo con un componente hemorrágico intenso. Los investigadores describen una asociación entre la bronquiolitis necroting y la presencia de co-infección bacteriana. También se observa una asociación entre el sangrado alveolar graves y las comorbilidades, como las enfermedades cardiovasculares crónicas y las coagulopatías. Esto contrasta con nuestros resultados donde todos los casos exhibieron un cierto grado de bronquiolitis necroting, mientras que solo un caso tenía una co-infección bacteriana. Además, todos nuestros casos tenían hemorragia alveolar; Sin embargo, las únicas enfermedades comórbidas en nuestros casos fueron el etanolismo crónico en tres pacientes fallecidos y sarcoidosis, miastenia severa y timoma en otro paciente fallecido. Los estudios realizados en los conejillos de indias han demostrado que el infiltrato de neutrófilos puede estar presente en las primeras etapas de la infección por virus H1N1, causando bronquiolitis aguda, neumonía bronco-intersticial y alveolitis. Sin embargo, estudios adicionales han revelado que la ausencia de neutrófilos en Infiltrat fue una característica sorprendente al comienzo de la infección. Aunque puede ser conveniente correlacionar los resultados clínicos con resultados histopatológicos, todavía no está claro cómo los resultados histopatológicos de la infección por virus H1N1 están realmente correlacionados con las comorbilidades clínicas y la coinfección bacteriana. El muestreo de los tejidos, la susceptibilidad de los pacientes, la apariencia. de la enfermedad, así como la clasificación e interpretación, los resultados histopatológicos son variables. Es importante tener en cuenta que los descubrimientos histológicos en las muestras de autopsias representan los casos más graves.

Solo se han publicado algunos estudios relacionados con un número limitado de casos y describen los resultados histopatológicos de la gripe. Estacional en humanos . 14, en la infección con el virus de la influenza humana no complicada con un apego viral predominante a las células epiteliales traqueales y bronquiales, hay una broncitis transitoria de traqueo. En comparación con los testigos saludables, los pacientes infectados muestran un ligero aumento en la inflamación linfocítica de los septos intelidentes y el epitelio de la superficie engrosada.La traqueobritis necrotizante difusa, el edema, la hiperesmia y el infiltrado linfohistiocítico de la lámina de propria pueden ser fácilmente visibles desde el día 1. 14, 15 estudios de autopsia han demostrado que los cambios histopatológicos pulmonares asociados con la neumonía viral, la influenza complicada con extensión de la infección viral en la célula consta de difuso Daño alveolar caracterizado por la descamación del epitelio alveolar, un edema y hemorragia intra-alveolar, membranas hialinas, trombos capilares y congestión. Los neutrófilos y los eosinófilos pueden estar presentes. Además, los bronquiolos pueden tener bronquiolitis necroting. 14

El virus de la influenza se dirige tanto al epitelio del tracto respiratorio superior y del epitelio alveolar; Sin embargo, la infección no causa reacción inflamatoria patognomónica. Los resultados de la biopsia en pacientes infectados con la influenza A / H1N1 no mostraron un esquema característico. Los resultados constan de un padre leve a moderado, una inflamación focal aguda o un esquema que se asemeja a una bronquiolitis borrar la neumonía (BOOP). Los casos graves se clasifican en traqueobronchy necrotizante extendido, con ulceración y descamación de la mucosa bronquial. 12 Se necesitan estudios más importantes para determinar la naturaleza verdadera de estos resultados. Algunos investigadores han observado resultados extrapulmonares en el contexto de una infección viral por el virus H1N1, incluida la necrosis tubular renal aguda, la necrosis hepática centrolobular y la necrosis hemorrágica de las glándulas suprarrenales. Nota, la eritrofagocitosis en los ganglios linfáticos, el bazo, la médula ósea y el hígado también se han descrito. 7, 17 Ninguno de estos hallazgos se observó en nuestros casos; Sin embargo, los casos que examinamos no mostraron hospitalización prolongada, lo que podría explicar estas modificaciones extrapulmonares. En comparación con los estudios anteriores, nuestra serie tiene un mayor número de casos de esteatosis hepática moderada a grave (cinco de los siete casos adultos) y la cardiomegalia (cinco de los siete casos), probablemente representando a los estados comórbidos, como el etanolismo crónico y la hipertensión. Además, todos nuestros adultos fallecidos fueron obesos (IMC > 30), que se correlaciona con las conclusiones de otra serie de recién publicadas donde la obesidad se observó en el 72% de los casos de infección viral. Con el virus H1N1 en adultos y adolescentes. 19

Conclusiones

Debido a la naturaleza de los casos de la jurisdicción del examinador médico, estos ocho casos de autopsia son los más representativos de la progresión natural de esta enfermedad, en lo que Ninguno de estos casos recibió tratamiento antiviral o ha tenido hospitalización prolongada. La infección con el virus de la influenza H1N1 tiene una constelación de los resultados histopatológicos en la distribución difusa o focal; La mayoría de las veces con traqueitis, necrotizante y bronquiolitis de la alveolitis con hemorragia intra-alveolar extensa. El descubrimiento de estos resultados histopatológicos debe generar un alto nivel de sospecha y se debe realizar un análisis post-mortem por RT-PCR para eliminar la infección A / H1N1.